Tabela Referência Reembolso
Os valores de Reembolso por Procedimento são limitados de acordo com a tabela abaixo.
*Valor máximo que o Plano de Saúde irá pagar, de acordo com o procedimento realizado.
1. O reembolso tem previsão contratual, portanto só serão devidos se estiverem de acordo com o dispositivo.
2. Antes de realizar atendimentos fora da rede credenciada/referenciada deve ser consultado a Operadora, a fim de verificar se será possível o reembolso posterior.
3. Os valores apresentados podem variar tanto para menor quanto para maior.
| EXAMES LABORATORIAS | Reembolso |
|---|---|
| ÁCIDO ÚRICO / ALBUMINA / AMILASE | R$ 2,18 |
| ANTI HCV | R$ 34,00 |
| BETA HCG | R$ 9,40 |
| CÁLCIO | R$ 5,18 |
| CITOPATOLOGICO (PAPANICOLAU) | R$ 65,88 |
| COAGULOGRAMA | R$ 29,91 |
| COLESTEROL (HDL) | R$ 11,10 |
| COLESTEROL (VLDL) | R$ 11,10 |
| COLESTEROL (LDL) | R$ 14,80 |
| COLESTEROL TOTAL | R$ 5,18 |
| CREATININA | R$ 5,18 |
| FERRITINA | R$ 46,25 |
| FERRO SERICO | R$ 6,66 |
| GAMA GT | R$ 8,74 |
| GLICOSE | R$ 5,18 |
| HEMOGLOBINA GLICADA | R$ 22,20 |
| HEMOGRAMA | R$ 11,10 |
| HIV | R$ 74,00 |
| INSULINA | R$ 26,14 |
| LIPIDOGRAMA | R$ 40,23 |
| PARASITOLÓGICO | R$ 11,54 |
| POTÁSSIO | R$ 5,18 |
| PROLACTINA | R$ 33,50 |
| PROVAS IMUNO-ALÉRGICAS (Rast) | R$ 32,06 |
| PSA TOTAL | R$ 55,50 |
| ROTINA DE URINA | R$ 10,13 |
| SANGUE OCULTO | R$ 11,54 |
| SÓDIO | R$ 5,18 |
| T4 LIVRE | R$ 31,45 |
| TGO | R$ 5,18 |
| TGP | R$ 7,15 |
| TOXOPLASMOSE IGE/ IGM (CADA) | R$ 29,60 |
| TRIGLICERÍDEOS | R$ 7,74 |
| TSH | R$ 31,45 |
| URÉIA | R$ 5,18 |
| SIFILIS - VDRL | R$ 9,05 |
| SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (S-DHEA) | R$ 40,70 |
| T4 LIVRE | R$ 31,45 |
| HORMÔNIO LUTEINIZANTE (LH) | R$ 26,14 |
| FOLICULO ESTIMULANTE, HORMÔNIO ( | R$ 26,14 |
| ESTRADIOL | R$ 37,00 |
| VITAMINA B 12 | R$ 31,45 |
| VITAMINA D | R$ 21,65 |
| RAIO - X | Reembolso |
|---|---|
| BACIA | R$ 38,56 |
| BRAÇO | R$ 39,42 |
| CERVICAL / DORSAL / LOMBAR | R$ 42,58 |
| CRÂNIO / SEIOS DA FACE | R$ 41,03 |
| PUNHO | R$ 38,97 |
| TÓRAX - 1 INCIDENCIA | R$ 33,88 |
| FISIOTERAPIA/ ACUNPUTURA (POR SESSÃO) | Reembolso |
|---|---|
| ACUPUNTURA | R$ 80,26 |
| FISIOTERAPIA | R$ 70,00 |
| OFTALMOLOGIA | Reembolso |
|---|---|
| BIOMETRIA ULTRA-SÔNICA - MONOCULAR | R$ 70,45 |
| CAMPIMETRIA | R$ 32,54 |
| MAPEAMENTO RETINA | R$ 45,12 |
| TONOMETRIA | R$ 26,58 |
| CONSULTAS | Reembolso |
|---|---|
| CONSULTA EM CONSULTÓRIO ADULTO | R$ 140,00 |
| CONSULTA EM CONSULTÓRIO PEDIATRIA | R$ 160,00 |
| PACOTE - PRONTO SOCORRO | |
|---|---|
| PRONTO ATENDIMENTO | R$ 425,00 |
| ULTRA-SOM (SEM DOPPLER) | Reembolso |
|---|---|
| ABDOME INFERIOR FEMININO (PÉLVICO) | R$ 111,64 |
| ABDOME SUPERIOR | R$ 413,22 |
| ABDOME TOTAL | R$ 172,69 |
| APARELHO URINÁRIO | R$ 109,45 |
| MAMAS | R$ 102,67 |
| OBSTÉTRICIA MORFOLOGICA | R$ 196,12 |
| OBSTÉTRICO COM DOPPLER | R$ 174,04 |
| TRANSVAGINAL | R$ 103,79 |
| TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA | Reembolso |
|---|---|
| ABDOME TOTAL | R$ 632,07 |
| CERVICAL / DORSAL / LOMBAR | R$ 500,00 |
| CRÂNIO / ABDOME SUPERIOR | R$ 500,00 |
| PELVE / BACIA | R$ 500,00 |
| TÓRAX | R$ 500,00 |
| RESSONÂNCIA MAGNÉTICA | Reembolso |
|---|---|
| RESSONÂNCIA MAGNÉTICA | R$ 850,00 |
| MAMOGRAFIA | Reembolso |
|---|---|
| MAMOGRAFIA DIGITAL | R$ 168,00 |
| NEUROLOGIA | Reembolso |
|---|---|
| ELETRONEUROMIOGRAFIA | R$ 282,50 |
| POLISSONOGRAFIA | R$ 488,42 |
| GASTROENTEROLOGIA | Reembolso |
|---|---|
| COLONOSCOPIA | R$ 500,00 |
| ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA | R$ 450,00 |
| OTORRINOLARINGOLOGIA | Reembolso |
|---|---|
| AUDIOMETRIA TONAL | R$ 50,52 |
| FIBRO NASO FARINGO LARINGO | R$ 73,02 |
| IMPEDANCIOMETRIA | R$ 63,62 |
| LARINGOSCOPIA | R$ 358,11 |
| CARDIOLOGIA | Reembolso |
|---|---|
| ECOCARDIOGRAMA / ECODOPPLER | R$ 240,54 |
| ELETROCARDIOGRAMA | R$ 27,78 |
| TESTE ERGOMÉTRICO | R$ 147,60 |
| HOLTER 24 HORAS | R$ 195,45 |
| MAPA 24 HORAS | R$ 195,45 |
Data de atualização: NOVEMBRO/2024